El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) es un trastorno
de ansiedad caracterizado por los pensamientos repetitivos e intrusos que
producen angustia en el sujeto, y que solo pueden calmarse cuando se realiza la
compulsión, es decir, cuando se lleva a cabo una acción anormal que relaja la
ansiedad.
Hablamos de personas excesivamente preocupadas por
temor a las enfermedades, la higiene, la seguridad, la forma de ser… Algunos
ejemplos podrían ser los siguientes:
- No
poder irse de casa por tener que comprobar si han cerrado bien la puerta
un determinado número de veces.
- Necesitar
lavarse las manos si tocan algo que consideren sucio y no tocar nada hasta
que no se las limpian.
- No
poder improvisar soluciones que se adapten a los cambios cuando surgen
situaciones que trastocan sus planes.
- Necesitar
llevar a cabo una serie de acciones irracionales que proporcionen orden a
su vida (no pisar las rayas de las baldosas, evitar sentarse en un sitio,
colocar en determinada posición los objetos)
Podríamos numerar una serie infinita de ejemplos, pero
no lo haremos principalmente porque cada persona es una de una forma
determinada, cada individuo con TOC tiene unas compulsiones distintas, así que
los ejemplos que hemos puesto no son comunes a todos, solo son algunas de las
cosas que podría indicar que un alumno padece este trastorno. Obviamente para
que una persona sea diagnosticada como tal es necesario que se cumplan varias
acciones que otros pueden considerar extrañas, no se trata de una manía puntual
que todos podríamos tener, sino de muchas.
GUIA PARA PROFESORES
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"Mi nombre es
Juan y tengo 13 años. La gente me dice que soy muy inteligente, Pero yo no
estoy seguro: no puedo cumplir con mis tareas escolares. No es que sea flojo,
pero me cuesta mucho, sobre todo cuando mi mente no para de decirme locuras.
Por ejemplo, que tengo que contar el número de veces que respiro o cuántas veces
me lavo las manos últimamente, tengo que contener la respiración cada vez que
paso por un lugar lleno de personas ya que hay gérmenes que salen de ahí.
También debo tener cuidado con los gérmenes que puedan tener las manillas de
las puertas y las llaves del agua. Siempre que tengo que tocar la manilla de una
puerta, mi corazón comienza a latir con fuerza y me pongo a temblar....."
Recomendaciones
generales
A continuación se presenta una lista de recomendaciones generales que
pueden formar parte de una intervención educacional, cuyo objetivo sea
facilitar la adaptación de un niño o un adolescente con TOC al ámbito
escolar.
1.
Hay que intentar adaptarse a
situaciones/comportamientos relacionados con el TOC, como retrasos,
trabajos inacabados. Castigar a un estudiante (p. ej., prohibiéndole el
recreo o que participe en actividades sociales) por comportamientos que están
fuera de su control puede producirle un estrés adicional y aumentar la
probabilidad de una crisis de TOC (los niveles elevados de estrés se
asocian con mucha frecuencia al comienzo de crisis de TOC). Por otra
parte, hay que recordar que los niños con TOC pueden presentar problemas
de comportamiento no relacionados con este trastorno.
2.
Hay que
entender las necesidades psicosociales del estudiante con TOC. Los
jóvenes con TOC tienen con frecuencia una baja autoestima. Hay que
decirle al niño cuáles son sus puntos fuertes y aptitudes y, lo que es
más importante, conseguir que saque el máximo rendimiento de ellos. Los
jóvenes con TOC pueden tener un gran talento para el arte, la
poesía, la escritura creativa y para muchas otras áreas. Algunos niños y
adolescentes con TOC tienen problemas en las relaciones con sus compañeros y
pueden encontrarse socialmente aislados. Por ello, hay que intentar estructurar
las actividades de la clase incluyendo a estos estudiantes (p. ej.,
grupos de estudio). Por otro lado, deben evitarse las situaciones en que,
por ejemplo, capitanes de equipo eligen jugadores; con frecuencia, el estudiante
con TOC es escogido en último lugar. En cuanto a las burlas, el objetivo en
cada clase debe ser el de tolerancia cero. Hay que estar dispuestos a
asignar al estudiante con TOC un profesor o profesores que sean más
comprensivos con las necesidades del niño.
3.
Hay que intentar comprender y proporcionar apoyo a los
padres y a los familiares del estudiante con TOC. Como se ha mencionado
anteriormente, los miembros de la familia se enfrentan habitualmente a
muchos obstáculos a la hora de abordar la convivencia con un niño que
sufre TOC. Se deben mantener abiertas las líneas de comunicación y
hablar con las familias con tanta frecuencia como sea posible. Es muy
importante tener en cuenta que las familias están deseosas de escuchar
cualquier progreso que realice el estudiante con TOC. Hay que recordar que
lo que para el observador externo puede parecer un progreso
insignificante, para el niño afectado puede ser realmente un progreso
extraordinario.
4.
Hay que informar a los compañeros del niño sobre el
TOC cuando los síntomas en la escuela sean muy llamativos. Las
investigaciones han demostrado que informar a personas importantes el
entorno del niño, como sus compañeros, sobre el trastorno que sufre,
puede aliviar mucho su estrés. Se debe obtener la autorización del niño
con TOC y la de sus padres antes de dar este tipo de información.
Como alternativa, el personal del colegio puede proporcionar a los
estudiantes información general sobre varios trastornos, como el asma, la
epilepsia, el TDAH, trastornos del aprendizaje y el TOC. En algunas
situaciones, los niños mayores o los adolescentes con TOC pueden incluso
dar una charla sobre la enfermedad a sus compañeros de clase. Sin
embargo, nunca debe imponerse esto a un estudiante; éste siempre tiene el
derecho a mantener su confidencialidad.
5.
Hay que estar atentos a los cambios en el
comportamiento del niño debidos a la medicación. En este sentido, debe
prestarse atención a los efectos negativos (p. ej., efectos secundarios
tales como somnolencia, irritabilidad, sed, sudoración, náuseas), así
como a los efectos positivos (p. ej., menor dificultad de atención, aspecto más
alegre, realización de tareas que antes no hacía).
Recomendaciones
específicas
A continuación,
se describen varias intervenciones educacionales específicas que se
pueden llevar a cabo para estudiantes con TOC.
1.
Medidas que pueden tomar los profesores para un
estudiante con TOC que experimenta dificultades a la hora de tomar apuntes o al
escribir debido a compulsiones de escritura (p. ej., escribir y reescribir,
tachar, borrar y volver a borrar, intentar escribir todo “precisamente así”):
a. Permitirle escribir en un notebook o tablet-pc
si la escritura a mano es problemática.
b. Proporcionarle un resumen de la clase.
c. Establecer un sistema de ayuda con otro compañero/a,
mediante el cual éste le facilite sus apuntes.
d. Evaluar su trabajo basándose más en el contenido que
en la pulcritud.
2.
Medidas que pueden tomar los profesores para un
estudiante con TOC que sufre compulsiones de lectura (p. ej., leer y
releer frases, párrafos o páginas o leer hacia atrás):
a. Permitir que alguien más le lea (ej. compañero).
b. Dejarle escuchar grabaciones que contengan los
capítulos de los textos correspondientes.
c. Asignarle trabajos de lectura más breves.
d. Destacarle las secciones más importantes de las
lecturas más largas y decirle que lea sólo esas partes.
3.
Medidas que puede n tomar los profesores para un
estudiante con TOC que experimenta dificultades a la hora de realizar
pruebas o exámenes:
a. Darle más tiempo para finalizar las pruebas/exámenes.
b. Asignarle un sitio diferente para hacer las
pruebas/exámenes.
c. Permitirle que se tome descansos durante la
realización de las pruebas/exámenes.
d. Permitirle que escriba directamente en la hoja de la
prueba, en vez de tener que rellenar círculos en una hoja aparte.
e. Permitirle realizar exámenes/pruebas orales cuando sea
posible.
f. Hay que tener mucho cuidado en las
evaluaciones/exámenes con tiempo (p. ej., exámenes de un minuto de duración),
que pueden ser muy estresantes para estos estudiantes.
Con un tratamiento eficaz, la sintomatología escolar de un niño con TOC
puede reducirse hasta el punto de que ya no sea necesario mantener las
modificaciones mencionadas anteriormente, o al menos algunas de ellas. No
obstante, hasta que el niño alcance este punto, las modificaciones
descritas son esenciales para facilitar su rendimiento escolar.
¿Cuándo se diagnostica y qué pruebas se utilizan en el
Trastorno Obsesivo Compulsivo? Se
diagnostica cuando:
- Se dan la presencia de
Obsesiones y Compulsiones.
- La persona reconoce que estas
obsesiones son excesivas e irracionales (este punto no es aplicable a
niños).
- Las obsesiones o compulsiones
provocan malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo
(suponen más de 1 hora al día) o interfieren en la rutina diaria del individuo,
sus relaciones laborales (académicas) o vida social.
- Si hay otro trastorno, el
contenido de las obsesiones no se limita a él (preocupaciones por la
comida en un trastorno alimentario, arranque del cabello en la
tricotilomanía, preocupación por las drogas en un trastorno de consumo de
sustancias…).
- El trastorno no se debe a
efectos de una sustancia o de una enfermedad médica.
Las pruebas
que se utilizan:
- Autorregistros (frecuencia,
duración de obsesiones/compulsiones)
- Observación de familiares y
personas allegadas.
- OCI-R (Foa y cols 2002): Consta
de 19 items donde se puntúa de 0 a 4 (Nada a Extremadamente).
- MOCI (Hodgson y Rachman 1977):
Consta de 17 items verdadero/falso.
- YBOCS (Goodman y cols 1986):
Este inventario es bastante completo además de evaluar la severidad de los
síntomas evalúa la respuesta al tratamiento, consta de 83 ítems.
Tipos de Trastorno Obsesivo
Compulsivo
a)
Obsesiones relacionadas con peligro, de contenido religioso o sexual, que suelen ir
acompañadas de rituales de comprobación.
b)
Obsesiones relacionadas con la contaminación que suelen ir acompañadas de rituales de
limpieza/lavado.
c)
Obsesiones de simetría, orden o certeza, que suelen ir acompañadas de rituales de contar,
repetir o comprobar.
d) Otro
tipo de compulsiones manifiestas: aquí estaría la acumulación de objetos (síndrome de Diógenes).
e)
Obsesiones no acompañadas de conducta compulsiva manifiesta. En ocasiones existen rituales pero
son encubiertos (pe: contar una secuencia de números, frases que contrarresten
la obsesión)
f)
Lentitud Obsesiva primaria. Es poco frecuente y se da principalmente entre los hombres. Consiste en
que el paciente lleva a cabo algún tipo de actividad extraordinariamente lenta
(pe: tarda horas en vestirse) y pausada mientras que otras se realizan con
normalidad.
Causas del Trastorno Obsesivo
Compulsivo
1.
Factores psicológicos implicados en el origen: Diversas investigaciones han puesto
de manifiesto que las familiar de procedencia de pacientes con TOC muestran
actitudes y/o comportamientos que favorecen el prefeccionismo, la concepción de
pensamientos como indicadores de “anormalidad” o “maldad” y responsabilidad y
culpa. Otras variables como el aprendizaje de normas morales o religiosas
rígidas está relacionada con la severidad de los síntomas del TOC en la edad
adulta. Junto con esa vulnerabilidad específica, existiría una vulnerabilidad psicológica
que estaría provocada por experiencias ligadas a la falta de control en
períodos sensibles del desarrollo (estilos educativos sobreprotectores o
aversivos).
2.
Factores psicológicos implicados en el mantenimiento: En el TOC la respuesta de malestar
(asco,malestar,ansiedad) se adquiere por el emparejamiento de ciertos estímulos
neutros (obsesiones) con otros generadores de dichas respuestas (condicionamiento clásico o pavloviano) y se
mantendría por procesos de reforzamiento negativo (alivio de la respuesta de ansiedad)
tras la respuesta de evitación (compulsiones).
El TOC produce culpabilidad en el que lo padece,
porque sabe que los actos que lleva a cabo no son racionales, pero no puede
evitarlo, así que en apariencia podrían parecernos niños perfectamente normales
pero con conductas muy raras, lo cual hace muchas veces que tomemos su forma de
ser como un problema menor y sin importancia, y no nos demos cuenta de que está
sufriendo en silencio una gran angustia producida por la incapacidad de
controlar sus compulsiones.
Algunos creen que el TOC es producido por una baja
producción de serotonina, lo que lleva a la persona a sentirse infeliz,
insegura y ansiosa. Este trastorno se produce frecuentemente en la infancia y
en muchos casos proviene de una educación que le ha hecho sentirse culpable y
en busca de la aprobación y el castigo constante, con tal de mantener en orden
su vida, pues suele ser culpa de unos padres excesivamente perfeccionistas, una
educación excesiva e inadecuada respecto a la higiene o una falta de atención a
las necesidades del niño.
Pero no pensemos lo contrario, lxs niñxs que padecen
TOC son muy inteligentes, porque de hecho su cerebro produce una serie de
patrones mentales distintos de la media. Sin embargo sufren mucho y suelen
sentirse insatisfechos con su vida personal, incluso tratando de aparentar
normalidad. Pueden llegar a lesionarse a sí mismos en privado si no se trata a
tiempo, por ello es necesario que le demos la importancia que merece, lo
detectemos, lo derivemos a un psicólogo y lo cuidemos según las indicaciones
del mismo.
Algunos signos que nos indican que un niñx tiene TOC
son las siguientes:
- Si se
comporta del mismo modo (comportamiento sistemático) cuando tiene que
cerrar la puerta o las cremalleras. Por ejemplo podríamos ver que necesita
comprobar que está bien cerrada.
- Si pide
permiso constantemente para ir a lavarse las manos o le da un ataque de
ansiedad por tocar algo que le provoque angustia irracionalmente, por
ejemplo por tener las manos sucias de tinta, comida, polvo, o incluso si
le vemos evitar dar la mano a alguien o tocar algo.
- Si le
molesta excesivamente que alguien le cambie el orden de las cosas.
- Si
tiene temor a coger alguna enfermedad por ejemplo por haber tocado algo o
alguien con mal aspecto.
- Si
utiliza una serie de pasos o frases en voz alta que usa para
tranquilizarse, así como tics, por ejemplo no parar de tocarse el pelo,
hacer ruidos extraños o morder un objeto.
- Si le
produce ansiedad tocar el suelo o las manillas de las puertas.
- Obsesionarse
con un número.
- Pensar
que siguen sucios incluso después de lavarse.
- Releer
o reescribir sus tareas.
- Contar
el número de veces que respiran o realizar lo mismo un número exacto de
veces.
- Tienen
la sensación de que van a golpear a un compañero, caerse de algún sitio,
golpearse con objetos.
- Pensamiento
obsesivo relacionado con la muerte o la vida después de la muerte,
típicamente asociado a la religiosidad.
Todos estos pensamientos intrusos suelen causar
tristeza y es posible que el niñ@ no tenga una buena imagen de sí mismo, por
eso es necesario contactar rápidamente con ayuda psicológica, ya que puede
concluir en una cadena que se arrastre toda la vida.
Tratamiento
- Exposición con prevención de respuesta: El papel del terapeuta durante
las sesiones es crear o favorecer un ambiente que produzca ansiedad
relacionada con los miedos del paciente. Para que esto tenga lugar, el
terapeuta debe ser flexible y creativo. Las situaciones evocadoras de
ansiedad pueden tener lugar en el despacho, en el medio del paciente o en
otros lugares. La regla básica para la duración de la exposición es
detener la exposición cuando se produzca una reducción del 50% de la
máxima ansiedad alcanzada, generalmente exposiciones de 90 minutos,
evaluaremos el nivel subjetivo de ansiedad cada 15 min. La distracción
reduce la eficacia de la técnica. La exposición no debe finalizar cuando
los niveles de ansiedad están subiendo. En algunos pacientes esta técnica
resulta aversiva en ese caso utilizamos una variante de la exposición que
sería la exposición en la imaginación, consiste en la creación de una
escena mental en la que se describe la escena evocadora de ansiedad.
- Reestructuración cognitiva: Se trabajan las ideas que
tienen los pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo del tipo: “Tener un
pensamiento sobre una acción es como llevarla a cabo. Ser incapaz de
prevenir un peligro es lo mismo que causar ese peligro. La responsabilidad
no se reduce por la presencia de otros factores…”
Una buena estrategia de abordaje terapéutico es
realizar experimentos conductuales
donde se trabajan las probabilidades de ocurrencia, transferir la
responsabilidad al terapeuta mediante un contrato, gráficos de sectores para
determinar la responsabilidad personal frente a otros factores.
